Bionieuws

Mens & Maatschappij

Vaccineren redt levens

Het schema van het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma. Bron: RIVM

Vaccineren loont. Dat wordt voor het eerst met Nederlandse cijfers onderbouwd: het Rijksvaccinatieprogramma redde sinds de invoering al negenduizend levens.

Vaccineren draagt aantoonbaar bij aan het voorkomen van kindersterfte. Een open deur misschien voor voorstanders van vaccineren, maar voor vaccinatie-weigeraars is juist dit een twistpunt: is vaccineren nodig? De sterfte aan kinderziekten waar vanaf 1953 tegen gevaccineerd werd, was immers al grotendeels verdwenen toen het Rijksvaccinatieprogramma werd ingevoerd. Grotendeels, maar niet helemaal. Sinds de invoering van het Rijksvaccinatieprogramma hebben vaccinaties nog negenduizend sterfgevallen voorkomen. Dat toont Maarten van Wijhe aan, die 14 september op het onderwerp promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Sterftelast
Door betere hygiëne, schoon drinkwater en medische zorg daalde het aantal Nederlandse slachtoffers aan ziektes als polio, mazelen, difterie, tetanus en kinkhoest in de loop van de vorige eeuw sterk. Wie naar de grafieken kijkt, ziet dat het aantal slachtoffers rond 1905 nog torenhoog is en rond 1953 nagenoeg de nullijn raakt. Het is precies deze daling die de onderbouwing vormt voor de stellingname van veel zogeheten anti-vaxxers dat de dalende kindersterfte niet het gevolg is van vaccinaties, maar simpelweg van verbeterde leefomstandigheden. ‘Wat je in zo’n grafiek niet ziet’, legt Van Wijhe uit, ‘is dat ondanks de daling van de totale sterftelast, de kinderziektes echter een vrij constant percentage slachtoffers eisten onder kinderen en jongvolwassenen.’ Difterie was verantwoordelijk voor 1,4 procent van de sterfgevallen, voor kinkhoest lag dat percentage rond de 3,8 procent (The Lancet Infectious Diseases, 2016). ‘Dat was rond 1900 het geval, maar óók rond 1950. Dat is een belangrijk punt in de discussie. Pas na de invoering van het Rijksvaccinatieprogramma zakken die percentages snel naar vrijwel nul.’

In totaal hebben vaccinaties
het leven gered van zesduizend
tot twaalfduizend kinderen

In zijn proefschrift beantwoordt Van Wijhe de vraag ‘Wat zou er gebeurd zijn als we geen vaccinatieprogramma’s hadden gehad?’. Daarvoor bestudeerde hij alle opgetekende ziekte- en sterfgevallen in Nederland sinds 1903, en ook alle bijgehouden vaccinatiegegevens vanaf 1953. In totaal hebben vaccinaties het leven gered van zesduizend tot twaalfduizend kinderen die anders aan kinderziektes zouden zijn overleden, rekent hij voor. ‘Voor het jaar 2015 was dat omgerekend 36 kinderen, meer dan een schoolklas vol’, zegt Van Wijhe. ‘Een niet te verwaarlozen groot aantal, dat ook in het rijtje doodsoorzaken hoog in de ranking zou staan.’

Vaccinatiegraad voor verschillende cohorten. Bron: Vaccinatiegraad en jaarverslag Rijksvaccinatieprogramma Nederland 2017, RIVM

Toch daalt de vaccinatiegraad in Nederland al een aantal jaar op rij. In 2017 was 90,2 procent van alle 2-jarigen volledig gevaccineerd, blijkt uit het jaarverslag van het RIVM. ‘Het is geen acuut probleem’, zegt Hans van Vliet, programmamanager Rijksvaccinatieprogramma bij het RIVM, ‘maar de daling moet zich niet verder voortzetten.’ De Wereldgezondheidsorganisatie adviseert een vaccinatiegraad van 95 procent bij de vaccinatie tegen mazelen om groepsimmuniteit te garanderen: wanneer voldoende kinderen zijn gevaccineerd, komt de ziekte minder vaak voor en zijn ook niet-gevaccineerde kinderen beschermd. In sommige gemeenten met veel gelovige of antroposofische ouders ligt dat percentage ver onder de benodigde vaccinatiegraad: in Neder-Betuwe is slechts 51,3 procent van de kleuters gevaccineerd, in Urk 54,3 procent en in Staphorst 76,4 procent, om maar enkele uitschieters te noemen. Maar ook in Bergen is het percentage opvallend laag met 83 procent.

Mazelenepidemie
En Nederland is niet de enige. Vergeleken met sommige andere Europese landen is de Nederlandse vaccinatiegraad hoog te noemen. De Wereldgezondheidsorganisatie luidde in augustus de noodklok na de grootste mazelenepidemie in Europa in tien jaar. In de eerste helft van het jaar werden al meer dan 41 duizend kinderen en volwassenen besmet met mazelen, tegen bijna 24 duizend in heel 2017 en 5.000 in 2016. Voor mazelen is geen medicijn. Wel een vaccinatie. Maar steeds meer mensen weigeren hun kinderen te laten vaccineren. Die weigerouders wonen tegenwoordig niet meer alleen in de Biblebelt, maar ook in de Randstad en zijn zowel hoog- als laagopgeleid. De belangrijkste redenen om niet te vaccineren zijn onder andere geloofsovertuigingen en het idee dat de ziektes niet ernstig zijn, maar bovenaan de lijst: twijfel aan de veiligheid van vaccins en angst voor bijwerkingen.

Deelname aan het Rijksvaccinatieprogramma per Nederlandse gemeente, waarop nog enigszins de contouren van de Biblebelt zichtbaar zijn. Bron: Vaccinatiegraad en jaarverslag Rijksvaccinatieprogramma Nederland 2017, RIVM
D

De misvatting dat vaccinaties autisme kunnen veroorzaken blijft hardnekkig de ronde doen. Ook al is de publicatie die een vermeende relatie tussen BMR-vaccinatie en autisme aantoonde in 2010 door The Lancet teruggetrokken en is de arts uit zijn ambt gezet. Een verband is nooit meer wetenschappelijk aangetoond. Toch houdt het bijgeloof stand, en worden kinderen in Amerika aanzienlijk minder vaak volledig gevaccineerd als ze een broer of zus met autisme hebben (meinummer JAMA Pediatrics). De kans blijvende bijwerkingen op te lopen of te overlijden door vaccinaties is verwaarloosbaar, in tegenstelling tot de kans ziek te worden of te overlijden door een van de ziektes waartegen gevaccineerd wordt.
Want dat die ziektes hier niet meer voorkomen is eveneens een misvatting. Naast de terugkeer van mazelen, komen ook difterie, tetanus en rodehond voor in Europa. En die ziektes eisen slachtoffers. In Nederland waren in 2017 geen uitbraken, maar werden wel bijna 5.000 gevallen van kinkhoest gemeld, 46 keer de bof, 16 keer mazelen, 113 gevallen van hepatitis B en meer dan 200 keer meningokokken (rapport Vaccinatiegraad en Jaarverslag Rijksvaccinatieprogramma Nederland 2017). Bij de mazelenuitbraak in 2013 in Nederland raakten in korte tijd ruim 2.600 veelal orthodox-protestantse mensen besmet, waarvan er 182 in het ziekenhuis belanden. De kans op uitbraken wordt alleen maar groter nu de vaccinatiegraad daalt en al extreem laag is in bepaalde gemeentes. ‘Dat er weer een mazelenuitbraak in de Biblebelt gaat komen is vrijwel zeker. Het is alleen de vraag hoe de uitbraak zich in de rest van het land verspreidt’, zegt Van Vliet.


Verbeelding van het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma. Beeld: Annemarie Roos.

Sterfte
Die uitbraken eisen lang niet altijd veel dodelijke slachtoffers, maar vooral veel zieken. De mazelenuitbraak van 2013 eiste 1 dode, bij de mazelenuitbraak van 1999 overleden 3 van 3.292 mazelenslachtoffers. Sterfte is dan ook een steeds slechter argument om te vaccineren, stelt Van Wijhe in zijn proefschrift. ‘Het voorkomen van sterfgevallen zal een steeds kleinere rol spelen bij de motivatie voor een vaccinatieprogramma. De focus komt meer en meer op ziektegevallen te liggen.’
Dat is ook te zien bij de huidige vaccinatiecampagnes: niet alleen nabestaanden komen aan het woord, maar vooral ook mensen die als kind zijn getroffen door polio of meningokokken en daar nog altijd onder gebukt gaan. ‘Ziekte is meer dan een getal’, licht Van Vliet de nieuwe zaken aanpak toe. ‘We gaan niet op de emotionele toer, maar we laten wel een verhaal zien naast de objectieve cijfers.’

'Ziekte is meer dan een getal ,
we laten wel een verhaal zien
naast de objectieve cijfers'

Een aanpak die mogelijk ook beter aansluit bij anti-vaxxers die zich moeilijk laten overtuigen door cijfers en wetenschappelijke argumenten. Al is overtuigen geen doel van het RIVM, benadrukt Van Vliet: ‘Het Rijksvaccinatieprogramma moet zichzelf verkopen, wij zorgen alleen dat mensen daarover verstandige keuzes kunnen maken.’ De ziekteverschijnselen van de ‘kinderziektes’ waartegen gevaccineerd wordt kunnen ernstig zijn, voor kinderen maar ook juist voor volwassenen. De groep volwassenen die als kind niet de ziekte of een vaccinatie hebben gehad – en dus onbeschermd zijn – wordt steeds groter. De gevolgen kunnen desastreus zijn voor ongeboren kinderen van niet-gevaccineerde zwangeren. Bij de rodehonduitbraak in 2004 raakten 32 zwangere vrouwen besmet; twee van de kinderen overleden, veertien kwamen met geboorteafwijkingen ter wereld.

Dreumesen
Ook kleine kinderen die nog niet gevaccineerd kunnen worden lopen daarbij gevaar. Het vaccinatieprogramma start met een leeftijd van twee maanden met vaccinaties tegen zeven ziektes; pas met veertien maanden krijgen kinderen een prik tegen bof, mazelen en rodehond (BMR) en meningokokken. Tot die leeftijd zijn jonge kinderen dus niet volledig beschermd, maar veel baby’s en dreumesen gaan wel naar kinderdagverblijven waar mogelijk ongevaccineerde kinderen rondlopen. In 2014 overleefde een Haagse baby ternauwernood een mazelenbesmetting door een bewust ongevaccineerd kind op een kinderdagverblijf. Steeds meer ouders maken zich daardoor zorgen over het gevaar dat hun kinderen op de opvang lopen, maar kinderdagverblijven mogen vaccinaties niet afdwingen of gegevens daarover bekendmaken.

Verbeelding van het fenomeen groepsbescherming door vaccinatie. Bron: RIVM.


De roep om vaccineren verplicht te stellen voor kinderdagverblijven en scholen klinkt daardoor steeds luider. Nederland zou de eerste niet zijn die vaccineren verplicht stelt. In België kunnen ouders strafrechtelijk vervolgd worden als ze hun kind niet vaccineren tegen polio. Frankrijk stelde elf vaccinaties verplicht na de mazelenuitbraak in 2017 en Italië tien vaccinaties, met een sterke stijging van de vaccinatiegraad tot gevolg. Weigerouders riskeren een boete en hun kinderen mogen niet naar school – al heeft de nieuwe Italiaanse regering de verplichting in augustus opgeschort. Australië voerde al in 2016 een no jab, no pay-beleid in: ouders die hun kinderen bewust niet vaccineren, maken geen aanspraak op belastingteruggave. Vaccineren is er verplicht voor scholen en kinderopvang, en sinds juli dit jaar krijgen weigerouders minder kinderbijslag. Een harde aanpak om de vaccinatiegraad op te krikken, die er nog steeds net de 95 procent niet haalt.

Voorbeelden van 'pokkenbriefjes' uit 1901 en 1945. Bron: Allemaalfamilie.nl

In Nederland klinkt het protest dat verplichte vaccinatie indruist tegen Artikel 11 van de Grondwet: het recht op de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam. Al heeft Nederland in feite al lang zo’n wet gehad. Vanaf 1823 waren schoolgaande kinderen verplicht een pokkenbriefje te tonen: een door een arts ondertekende akte van vaccinatie tegen pokken. Die maatregel werd in 1872 vervangen door de Wet op de Besmettelijke Ziekten; pas in 1976 werd dit wetsartikel volledig afgeschaft, al konden geloofsovertuigden al langer bezwaar aantekenen. Hoewel verplicht vaccineren in theorie de vaccinatiegraad kan laten stijgen, is invoering ervan hier nu nog verre van realiteit.

Door zwangeren te vaccineren,
zijn baby's via de moeder al vanaf
de geboorte beschermd

Op andere fronten wordt het vaccinatieprogramma wel veranderd. In 2019 wordt het programma uitgebreid met maternale vaccinatie: ofwel zwangeren vaccineren. Hoewel tegen kinkhoest al vanaf twee maanden wordt gevaccineerd, belanden jaarlijks meer dan honderd baby’s met kinkhoest in het ziekenhuis. Al in 2015 adviseerde de Gezondheidsraad daarom zwangeren te vaccineren, zodat baby’s via de moeder antistoffen krijgen en al vanaf de geboorte beschermd zijn. Dat is nieuw in Nederland. In België, Engeland en Spanje wordt dat al langere tijd met succes gedaan. In Nederland kunnen zwangeren enkel op eigen initiatief en tegen betaling een vaccin krijgen, iets wat het RIVM wel adviseert. Het plan is dat zwangeren in de tweede helft van 2019 standaard een kinkhoestvaccinatie krijgen aangeboden door de overheid. ‘Daarnaast zijn er nog twee vaccinaties in ontwikkeling’, vertelt Van Vliet, ‘die ook gericht zijn op zwangeren om het kind te beschermen: het RSvirus en de groep-B-streptokok.’

Kosteneffectiviteit
Van Vliet verwacht dat het Rijksvaccinatieprogramma de komende decennia alleen maar wordt uitgebreid met vaccins tegen meer ziektes, met deze maand nog de toevoeging van het vaccin tegen meningitis type A, C, W en Y. Welke vaccinaties er nog meer bij komen hangt onder meer af van de aanwezige ziektes, van beschikbare vaccins en van de kosteneffectiviteit. ‘De kosten worden uitgedrukt in een bedrag per gewonnen levensjaar. De grens daarvan ligt rond de 20 duizend tot 50 duizend euro per gewonnen levensjaar’, legt Van Vliet uit. Overlijden er twintig kinderen die nog ieder zeventig jaar te gaan hadden, dan zijn er veertienhonderd levensjaren verloren, en mag een vaccin tussen de 28 en 70 miljoen euro kosten. ‘Maar in Nederland wordt die grens niet heel strikt gehanteerd; andere aspecten wegen minsten even zwaar mee bij het besluit een nieuw vaccin in te voeren.’

Eén persoon vaccineren kost
ongeveer 100 euro, een ziekte
behandelen is deuurder.

Het Rijksvaccinatieprogramma kost ongeveer 100 miljoen euro per jaar en een historisch overzicht van het RIVM laat zien dat de kosten flink zijn toegenomen. ‘Maar per persoon vallen de uitgaven erg mee’, vertelt Van Vliet, ‘Maarten van Wijhe rekende uit dat het volledig vaccineren van één persoon neerkomt op ongeveer 100 euro.’ Een ziekte behandelen is duurder. Relatief gezien zijn de uitgaven aan het vaccinatieprogramma minder dan 1 procent van de totale gezondheidsuitgaven. ‘Vaccineren is bijzonder efficiënt’, concludeert Van Vliet uit de cijfers. Van Wijhe: ‘Vaccineren loont.’

Dit achtergrondverhaal is onderdeel van het themanummer Vaccinatie:

Op verzoek en met financiële steun van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu maakte Bionieuws dit themanummer over vaccineren, met de nadrukkelijke voorwaarde van redactioneel onafhankelijke invulling van het thema. Een flinke injectie feiten en achtergronden rond verleden, heden en toekomst van het vaccineren.

Dit artikel verscheen in Bionieuws 14 van 22 september 2018.